ネット限定の割引です。下のフォームにご記入の上ご送信いただくと初診料を半額にさせていただきます。　

治療院トップ＞ネット限定割引

ネット限定割引

　　
問診票にご記入後、ご送信頂くと初診料が半額になります。

治療のご予約後、下の問診票にご記入の上ご送信下さい。
初診料を半額にさせていただきます。
（この問診票に基づいて治療させていただきます）
（SSLにて暗号化されて送られるので、個人情報が漏れる事はありません。）
フリガナ （必須）
お名前 （必須）
郵便番号 （必須） 〒 -  
ご住所 （必須）
マンション名・部屋番号など
お電話番号 （必須）
メールアドレス （必須）
メールアドレス確認 （必須）
フリーフォーム1 （必須）
性別 （必須）
ご希望の治療 （必須）
鍼灸治療の経験 （必須） あり
なし
カウンセリングの経験 （必須） あり
なし
治療院を何で知りましたか? （必須）
発病〜現在までを詳しく （必須）
血圧 （必須）
食欲 （必須）
便通 （必須）
睡眠 （必須）
甘い飲食物 （必須）
(女性のみ)妊娠・出産歴 なし
あり
(女性のみ)生理痛
(女性のみ)生理周期 規則的にくる
不規則になりがち
過去の病歴
アレルギー （必須） あり
なし
飲んでいる薬・サプリメント
お酒 （必須）
たばこ （必須） 吸う
吸わない
コーヒー・紅茶 （必須）
添付ファイルを送信
その他伝えておきたい事

　　
このページのTOPに戻る
　　　治療法　　　　　過食症｜過食嘔吐｜自律神経失調症｜うつ病｜低血糖症｜新型うつ病
　　　　　　　　　　　　　非定型うつ病｜パニック障害｜パニック症候群｜過敏性腸症候群｜不眠症
　　　　　　　　　　　　　過呼吸症候群｜産後うつ病｜不安障害｜急性ストレス障害｜PTSD

　　診断テスト　　　　過食症/過食嘔吐｜自律神経失調症｜うつ病｜パニック障害｜過呼吸症候群

　危険度チェック　 　過食症/過食嘔吐

　　薬を調べる　　　　睡眠薬｜抗不安薬｜自律神経調整薬｜抗うつ薬｜抗精神病薬｜食欲抑制薬　

鍼灸カウンセリング治療院３８ 過食症(過食、ダイエット）/うつ病/自律神経失調症等の専門治療院｜鍼灸カウンセリング治療院　福岡 鍼灸カウンセリング治療院３９